肝硬化是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用于肝脏而导致的弥漫性肝脏损害[1]。其病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生，致使正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。使肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍。临床上肝硬化可分为肝代偿期和失代偿期。肝硬化失代偿期临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期出现消化出血，肝性脑病、感染、肝肾综合征、电解质酸碱紊乱等严重并发症[2]。本病是我国常见疾病和主要死亡病因之一，因此得当治疗，精心护理尤为重要，本科于2009年1月～2012年11月收治的108例肝硬化失代偿期患者的护理体会总结如下：
1 临床资料
本院病例108例，男96例，女12例，年龄35～76岁，平均年龄48岁，平均住院32d，好转96例，死亡12例。
2 护理
2.1一般护理
2.1.1休息与活动 充足休息可减轻患者能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，降低门静脉压力，增加肝血流量，有助于肝细胞的修复和改善腹水及水肿。代偿期患者可参加轻体力工作，减少活动量，防止劳累。失代偿期患者应适当多卧床休息，视病情适量活动，活动以不感到疲劳、不加重症状为度。嘱患者不宜长期卧床，以免产生消化不良、情绪不稳定等。临床时尽量取平卧位，可抬高下肢。大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，减轻呼吸困难。
2.1.2营养支持 既保证充足营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基础措施。
2.1.2.1营养支持的原则 以高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食为原则，蛋白质应选用高生物效价的蛋白质，并根据病情变化及时调整。出现肝功能损害显著或肝性脑病先兆及血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量，并应该选择植物蛋白。避免进食粗糙、坚硬食物，禁酒、禁用损害肝脏药物。
2.1.2.2限制水钠 进水量限制在1000ml/d 左右。要求患者尽量少食用高钠食物，如咸肉、酱菜等。限钠饮食常使患者感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等改善食品的调味以促进食欲。
2.1.2.3营养状况监测 经常评估患者的饮食和营养状况，包括每日的进食种类和量，体重和实验室检查有关指标的变化。
2.1.3心理疏导 给患者以理解、同情和关心，耐心解释肝硬化的有关知识，病情严重或因长期住院出现焦虑、恐惧、消极悲观等表现，甚至绝望的心理反应。故常不配合治疗或过分依赖医护人员，因此医护人员应多与患者及家属沟通，共同护理、保健措施，注重家庭的支持作用，指导患者家属在情感上关心支持患者，从而减轻患者的心理压力。引导患者正确应付，鼓励患者提出的问题，说出其内心的感受和忧虑，与患者一起讨论其可能面对的问题，医护人员提供所能给予患者真诚的安慰和支持等最大帮助，使患者树立治疗信心和生活勇气，保持愉快的心情，安心休息，积极配合治疗。患者与那些患有同样病情、治疗效果好者多进行沟通交流，充分利用榜样作用增强信心。
2.2皮肤护理 患者的皮肤多有干燥、水肿、黄疸、瘙痒，局部抵抗力低下，注意避免抓挠，特别易受损和继发感染。保护了患者皮肤，提高了患者舒适度。脂溶性维生素缺乏引起皮肤干燥，也是加重皮肤瘙痒的原因之一。室内温度以18 ℃～22 ℃，湿度为50%～60%为宜。每日可用温水轻轻擦浴，保持皮肤清洁干燥，衣着宜宽大柔软，吸汗好，柔软舒适，忌用刺激性沐浴液及肥皂，沐浴后可用性质柔和的润肤品，以减轻皮肤干燥和瘙痒。协助患者剪短指甲，必要时戴上手套。床褥应平整、干燥、清洁，经常更换体位，骨隆突处可用棉垫或气圈垫起，受压部位皮肤给予热敷和适当按摩，以促进局部血液循环，改善皮肤营养代谢，以防发生压疮及继发感染。
2.3腹水护理
2.3.1安置患者尽量取平卧位，以增加肝、肾血流，改善肝细胞营养、提高肾小球滤过率；大量腹水者宜取半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，减少肺淤血及减轻呼吸困难和心悸，卧床时抬高下肢，阴囊水肿者用拖带托起阴囊，以利水肿消肿。长期卧床者，避免长时间局部受压，可勤翻身，按摩骨突部，使用气褥或气垫交替托起受压部位。
2.3.2.限制水钠摄入，应低盐或无盐饮食，氯化钠1.2～2.0g/d ，准确记录出入量，定期测量腹围、体重、观察腹水消退情况，教会患者正确的测量和记录方法，以便自我护理和保健。
2.3.3.严重腹水患者，应避免腹内压骤增的因素，如剧烈咳嗽、呕吐、打喷嚏、用力排便等，以免诱致脐疝或加重脐疝。出现脐疝时注意局部皮肤保护，使用腹带，防止脐疝破溃引起腹水外漏所致感染。
2.3.4.正确使用利尿剂和血浆、清蛋白。应用利尿剂时需加强血清电解质的监测，发现高钾、低血钾及酸碱平衡紊乱，应遵医嘱加以纠正。利尿速度不宜过猛，以每天体重不下降不超过0.5kg（无水肿者）或1.0kg（有下肢水肿者）为宜，以免诱发水电解质和酸碱平衡紊乱、肝性脑病和肝肾综合征。应用血浆和清蛋白时应注意控制总量，以免过量使血容量剧增，诱致食管胃底静脉曲张破裂。
2.3.5做好腹腔穿刺放腹水、腹水浓缩回输的术前准备、术中配合及术后护理；放腹水可以改善腹压增高的不适，但放腹水不可过快过多，应于放腹水同时束紧腹带，防止减压后出现腹腔脏器充血。放腹水后观察意识变化，发现肝昏迷先兆及早处理。术前向患者解释治疗的目的、操作过程及配合方法，排空膀胱以免误伤，术中及术后监测生命体征，了解患者有无不适。术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，缚紧腹带，以防止腹穿后腹压骤降；记录抽出腹水量、颜色浑浊或清亮，将标本及时送化验室检查，对疑有自发性细菌性腹膜炎时，应在床边做腹水细菌培养，以提高培养阳性率。
2.4用药护理 用于肝硬化失代偿期治疗的利尿剂主要有螺内酯，长期服用会引起乳房肿胀，向患者说明，使用利尿药时注意维持水、电解质和酸碱平衡。据腹水程度与利尿效果可合用呋塞米，利尿速度不宜过快，以每天体重不超过0.5kg为宜；避免用对肝脏有损害的药物；适当选用增加肝脏解毒功能，促进肝细胞再生的药物；慎用抗组胺药和镇静药，以防加重肝脏负担或损伤肝脏而诱发肝性脑病。
2.5并发症的观察 主要表现消化道出血，肝性脑病，腹水等
2.5.1上消化道出血 患者有无出血临床表现，消化道出血是肝硬化患者最常见的并发症，因伴有肝硬化门静脉高压或门静脉导致食管下段静脉或胃底静脉曲张破裂发生呕血或黑便，也可因胃肠粘膜糜烂、溃疡凝血功能而广泛出血。合并食管、胃底静脉曲张的患者避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食管黏膜诱发出血。
2.5.2肝性脑病 患者有无性格，行为改变兴奋、暴躁或少言寡语，睡眠颠倒，记忆力、定向力、判断力等。
2.6病情观察 密切观察腹水和下肢水肿的情况，准确记录24h出入量，每日测体重，生命体征，有无呕血及黑便，以及早发现上消化道出血；注意观察有无鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血等自发性出血倾向，有无皮肤黏膜、巩膜黄染及尿色变化。对进食量不足、呕吐、腹泻、长期应用利尿剂、大量放腹水的患者，密切监测血清电解质和酸碱度的变化，以及时发现并纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。有无性格和行为的改变、智力及定向力障碍、烦躁不安、嗜睡、扑翼样震颤等肝性脑病表现。有无少尿、无尿、血尿素氮和肌酐增高等功能性肾衰竭表现；防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。有无发热、腹痛、咳嗽等继发感染的表现。注意观察有无短期肝脏迅速肿大、持续肝区疼痛、血性腹水等癌变表现。若出现异常，应及时报告医生，以便及时处理。
2.7健康教育
2.7.1宣传酗酒的危害，教育病毒性肝炎患者积极治疗、避免发生肝硬化。指导患者遵循并保持正确的饮食治疗原则和方法，帮助他们制订合理的营养食谱，教给他们一些特殊的烹调方法，少食含钠量较高的食品、饮料，如：酱菜、香肠、咸肉、汽水等。
2.7.2讲解疾病的知识、自我护理方法，依病情安排休息和活动、合理的营养，保持愉快的心情，生活起居有规律，注意劳逸结合，遇事豁达开明，正确应付不利于个人及家庭的各种不良因素，保持身心愉快。做好个人卫生，掌握保持皮肤和口腔卫生的方法，预防感染。
2.7.3向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间、疗效及不良反应，坚持治疗，按医师处方用药，避免随意加用药物，以免加重肝负担。服用利尿剂者，应记录尿量，如出现软弱无力，心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就诊。
2.7.4患者及家属识别肝硬化常见并发症，例如当患者出现乏力、厌食、腹胀、上腹不适或隐痛、恶心、腹泻、黄疸、性格、行为改变等应及时就诊。指导患者定期问诊复查和监测肝功能以监测病情变化。
3讨论
肝硬化失代偿期是慢性肝病进展的特殊阶段，由于病情较重，发展迅速，来势凶猛，给抢救治疗、护理带来了一定的困难；若治疗及时护理得当病情尚可控制，能使肝功能恢复到代偿阶段。若病情不能控制，大多患者因各并发症而死亡，预后不良[3，4]。因此系统的抢救治疗、系统的教育和详细、具体的指导和有效的护理，能够减轻患者焦虑，鼓励患者建立自信，保持乐观开朗的心态，增强战胜疾病的主观能动性，同時适当进行体育锻炼，增强机体抗病能力。按时服药，定期到医院复查，使患者安全接受治疗，全面改善症状、控制病情发展， 预防并发症的发生产生，促进了疾病的康复，提高患者生存质量。
参考文献：
[1]邹优兰，李向真. 《肝性脑病患者意外事件防范指引的制定及临床应用》[J].中华护理杂志，2011，46（6）：586-588.
[2]陆再英，钟南山等，内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：446-452.
[3]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19（1）：56-62.
[4]周爱玉.临床护理路径对肝硬化患者实施健康教育效果分析[J].海南医学，2009，20（3）：142-143.编辑/许言